Zdarzenia niepożądane Aby wypełnić ten formularz, włącz obsługę JavaScript w przeglądarce.Szanowni Państwo, w trosce o bezpieczeństwo Pacjenta w naszym szpitalu prowadzone jest monitorowanie zdarzeń niepożądanych. Zdarzenia niepożądane są niestety nieuniknione. Zadaniem pracowników szpitala jest podejmowanie działań mających na celu identyfikowanie i eliminowanie ich przyczyn, aby móc uniknąć podobnych sytuacji w przyszłości. Zdarzenia niepożądane to zdarzenia zaistniałe w trakcie udzielania lub w efekcie udzielania bądź zaniechania udzielania świadczeń opieki zdrowotne, prowadzące lub mogące spowodować negatywny skutek dla zdrowia lub życia pacjenta. Nie stanowi zdarzenia niepożądanego zdarzenie, którego skutek jest przewidywanym skutkiem prawidłowo udzielonego świadczenia opieki zdrowotnej. Zgłaszający personel szpitalapacjentrodzic/opiekunImię i nazwisko *ImięNazwiskozawód/stanowiskoNr Ks. głównej pacjentaMiejsce zdarzeniaPodać Oddział Miejsce zdarzeniasala chorych/sala operacyjnagabinet zabiegowysala / gabinet ćwiczeństołówkaklasa szkolna/świetlicakorytarzklatka schodowałazienka, toaleta/ wcteren szpitala – ścieżkiteren szpitala – plac zabawteren szpitala – boiskoInne miejsce zdarzenia, jakie ?Uwaga: wszystkie dane dotyczące zgłaszającego oraz lokalizacja zgłoszenia zostają skutecznie usunięte z formularza papierowego oraz systemu informatycznego po dokonaniu oceny przez Zespół ds. zdarzeń niepożądanychDANE PACJENTA płeć *MKCzas wystąpienia zdarzenia *Rok Miesiąc Dzień GodzinaDZIAŁALNOŚĆ KLINICZNA Zdarzenia niepożądane (ZN), które DOSIĘGNĘŁY pacjenta mylna identyfikacja pacjentamylna identyfikacja procedurybłędna diagnozainne zdarzenia związane z działalnością klinicznąDZIAŁALNOŚĆ KLINICZNA Zdarzenia niepożądane (ZN), które NIE DOSIĘGNĘŁY pacjenta początkowo mylna identyfikacja pacjentapoczątkowo mylna identyfikacja proceduryinne zdarzenia niedoszłe związane z działalnością klinicznąFARMAKOTERAPIA Zdarzenia niepożądane (ZN), które DOSIĘGNĘŁY pacjenta pomyłka w podaniu leku: nie ten lekpomyłka w podaniu leku: niewłaściwa dawkapomyłka w podaniu leku: niewłaściwy pacjentpomyłka w podaniu leku: niewłaściwy czas podania lekupomyłka w podaniu leku: niewłaściwa droga podaniapomyłka w podaniu leku: niewłaściwy rozpuszczalnikpomyłka w podaniu leku: podanie leku po upływie terminie ważnościFARMAKOTERAPIA Zdarzenia niepożądane (ZN), które NIE DOSIĘGNĘŁY pacjenta uniknięto podania niewłaściwego lekuuniknięto podania niewłaściwej dawki lekuuniknięto podania leku niewłaściwemu pacjentowiuniknięto podania leku w niewłaściwym czasieuniknięto podania leku niewłaściwą drogą podaniauniknięto podania leku z zastosowaniem niewłaściwego rozpuszczalnikauniknięto podania leku po upływie terminu ważnościZDARZENIA DOTYCZĄCE SPRZĘTU MEDYCZNEGO, WYPOSAŻENIA, ORGANIZACJI PRACY Zdarzenia niepożądane (ZN), które DOSIĘGNĘŁY pacjenta brak dostępności sprzętuawarie sprzętuniewłaściwa identyfikacja pacjentaniedostateczne obsady dyżuroweZDARZENIA DOTYCZĄCE SPRZĘTU MEDYCZNEGO, WYPOSAŻENIA, ORGANIZACJI PRACY Zdarzenia niepożądane (ZN), które NIE DOSIĘGNĘŁY pacjenta zdarzenia niedoszłe związane z brakiem dostępności sprzętuzdarzenia niedoszłe związane z awarią sprzętuzweryfikowana niewłaściwa identyfikacja pacjentazdarzenia niedoszłe związane z niedostatecznymi obsadami dyżurowymiINNE Zdarzenia niepożądane (ZN), które DOSIĘGNĘŁY pacjenta upadek w szpitalu, na terenie szpitalawypadnięcie z łóżkasamowolne oddalenie się pacjenta ze szpitalaukąszenie (owady, pajęczaki)samobójstwo w szpitaluInne jakieINNE Zdarzenia niepożądane (ZN), które NIE DOSIĘGNĘŁY pacjenta (kopia)samobójstwo w szpitaluzdarzenie niedoszłe dotyczące upadku w szpitalu, na terenie szpitalazdarzenie niedoszłe dotyczące wypadnięcia z łóżkazdarzenie niedoszłe dotyczące samowolnego oddalenia się pacjenta ze szpitalazdarzenie niedoszłe dotyczące ukąszenie (owady, pajęczaki)zdarzenie niedoszłe dotyczące samobójstwa w szpitaluInne jakieRyzyko upadku pacjenta *ryzyko niskieryzyko średnieryzyko wysokieOpis zdarzenia *Ocena bólu według skali VAS Wybrana wartość: 0 0 oznacza brak bólu a 10 oznacza ból nie do zniesieniaKontakt słowno – logiczny *poprawnyograniczonyniemożliwyZachowanie się pacjenta *współpracującybiernynegatywnyagresywnyPrzedłużony pobyt *TakNieSkrócony pobytTakNieJeśli tak to z jakiego powodu brak adaptacji do warunków szpitalatęsknota za domemurazzakażeniainne jakieUtrata / upośledzenie funkcji: czuciowej *TAKNIEUtrata / upośledzenie funkcji: ruchowej *TAKNIEUtrata / upośledzenie funkcji: fizjologicznej *TAKNIEUtrata / upośledzenie funkcji: intelektualnej *TAKNIEReakcja bezpośrednia personelu *wstępne badanie fizykalnepomiar parametrów życiowych pacjentazgłoszenie pacjenta do badania lekarskiegowykonanie zleceń lekarskichzastosowanie zimnego okładu żelowegounieruchomienie kończynyodciążenie kończyny (temblak, kule, wózek)dezynfekcja rany/ otarciazabezpieczenie rany jałowym opatrunkiemnadzorowanie konsultacji (psychologiczna,ortopedyczna, chirurgiczna, laryngologiczna, okulistyczna, inna)nadzorowanie badań (RTG, USG)obserwacja pacjentarozmowa terapeutyczna z pacjentem/rodzicemedukacja pacjenta/rodzicainne jakiePrześlij
